Приказом руководителя организована деятельность по контролю качества (ВКК и БМД)

• назначен ответственный в лице руководителя или заместителя
• создана Служба качества или полномочия возложены на врачебную комиссию
• Определены мероприятия ВКК и БМД и ответственные

Определяет:
- функции и порядок взаимодействия
- цель, задачи и сроки проведения
- основания для проведения
- права и обязанности лиц
- порядок регистрации и анализа результатов
- порядок использования результатов

• Врачебная комиссия создана в составе: председателя, членов, секретаря.
• Определен порядок заседаний (1 раза в месяц - не реже)
• Решения оформляются Протоколом
• Решения регистрируются и вносятся в медицинскую документацию пациента

Назначены ответственные и определены функции.

• Для малых и средних организаций назначение ответственных лиц возможно приказом руководителя (п.3430 СанПиН 3.3686-21).
• Решения комиссии по профилактике ИСМП оформляются протоколами.

Организован сбор статистических данных:

• Перечень статданные для анализа определен руководителем
• Назначены ответственные и порядок сбора статданных, характеризующих качество.
• Определен порядок применения результатов.

Нежелательное событие:

• Непреднамеренное последствие медицинской помощи, которые привело или могло привести к нанесению вреда пациенту
• Побочное действие лекарственных препаратов и медицинских изделий

Назначен ответственный, порядок учета фактов, анализа и порядок рассмотрения врачебной комиссией

• Назначен ответственный за наличие лекарственных препаратов
• Определен порядок мониторинга наличия ЛП
• Мониторинг наличия лекарственных препаратов не реже 1 раза в квартал

Внедрена система оценки, назначен ответственный

Плановые проверки проводятся в соответствии с годовым планом.

Проверки запланированы не реже 1 раза в квартал, продолжительностью не более 10 дней
План имеется, руководителем план утвержден

Внеплановые проверки проводятся при наступлении случаев:

• при отрицательной динамике статданных
• при жалобах
• в случае инфицирования
• в случае летального исхода

Включают анализ случаев по случайной выборке / по тематике.

Проведение совещаний, конференций
Проведение клинико-анатомических разборов

• Оформление протоколов проведенных мероприятий

• Ведется Журнал решений ВК с отметкой о внесении решения в медицинскую документацию пациента
• Отчет ежеквартально и по итогам года предоставляется председателем ВК руководителю МО

• Ведется анализ рисков ИСМП, оценка профилактики, анализ причин по профилактике ИСМП
• Отчет о работе Комиссии предоставляется руководителю ежеквартально и по итогам года.

По итогам 6 месяцев и года (не реже) составляется сводный отчет, который содержит:

• обобщенную информацию о состоянии ВКК и БМД.
• На основании сводного отчета составляется перечень (план) корректирующих мер с назначением ответственных и указанием сроков выполнения.

Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих лицензиату должно эксплуатироваться на законном основании:
Если помещение не в собственности, то оформляется договор аренды (на 11 мес или, если более, - с регистрацией в Росреестре)
Если не соблюдать требования к форме договора, его признают недействительным.

Санитарно-эпидемиологическое заключение (СЭЗ) оформляется при лицензировании.

Переоформляется:

• для юр. лица - при реорганизации, изменения наименования, места нахождения
• для ИП - при изменении ФИО, места жительства, изменении вида работ

Наличие на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий по стандарту оснащения.

На оснащение, которое не приобретено в собственность - оформляется договор аренды.

Регистрационное удостоверение - документ, подтверждающий факт государственной регистрации медицинского изделия.
Все РУ размещены в Государственном реестре на сайте Росздравнадзора
*Поиск раздела по коду нужен для внесения в ФРМО

Наличие трудовых договоров с работниками, имеющими соответствующее образование и аккредитацию для выполнения осуществляемых работ (услуг).

• Регистрация в ЕГИСЗ (ФРМО и ФРМР)
• Внесение сведений об организации в ФРМО
• о структурных подразделениях

Назначенный приказом руководителя ответственный передает и актуализирует сведения в течение 3 (трех) рабочих дней с даты приема/увольнения

Назначенный приказом руководителя ответственный передает и актуализирует сведения в течение 3 (трех) рабочих дней с даты приема/увольнения

Медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения исследований, положений по видам медпомощи, порядков экспертиз и медосмотров

Осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению

Оказываются на основании договора.
Порядок заключения договора, требования к его содержанию, а также порядок и условия предоставления установлены Правилами, утверждаемыми Правительством РФ.

• Журнал операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
• Журнал учета операций, связанных с обращением лекарственных средств

Ведутся уполномоченными руководителем лицами

Передача сведений (СЭМД) посредством МИС в течение 1го рабочего дня с момента оказания услуг

Утверждается План повышения квалификации.
Проверяется через отчеты в ФРМР

• Порядок организации системы документооборота в части ведения медицинской документации в форме электронных документов для ведения медицинской документации в форме электронных медицинских документов

• Порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам

• для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

• медицинская организация обязана по запросу пациента (его законного представителя) или государственного органа за свой счет изготавливать документ на бумажном носителе, подтверждающий содержание электронного медицинского документа

Электронный медицинский документ формируется с использованием МИС медицинской организации или государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Обезличивание сведений осуществляется подсистемой обезличивания персональных данных ЕГИСЗ
Порядок применяется в отношении обезличивания сведений, обрабатываемых в подсистеме "Федеральная интегрированная электронная медицинская карта" ЕГИСЗ

Проверены специалисты на соответствие квалификационным требованиям:

• врач-стоматолог
• врач-стоматолог-терапевт
• врач-стоматолог-ортопед
• врач-стоматолог-хирург
• врач-ортодонт

Проведена проверка оснащения:

• кабинет стоматологии общей практики
• кабинет терапевтической стоматологии
• кабинет хирургической стоматологии
• стоматологическая лаборатория
• ортодонтический кабинет
• физиотерапевтический кабинет
• рентгенологический кабинет

Правила организации деятельности в соответствии с порядком внедрены.

Организация деятельности соответствует требованиям порядка.

Доступны каким-либо способом:

• в печатном виде на рабочих местах
• в виде электронной базы
• в виде доступа в сети Интернет

Сотрудники информированы (опрошены)
Сотрудники обучаются практическому применению клинических рекомендаций

Проверка 10 медицинских карт методом случайной выборки на соответствие лечебно-диагностического процесса клиническим рекомендациям

Назначение ответственного, обеспечение наличия

В медицинской организации, в структуре которой создаются стоматологические отделения, кабинеты, лаборатории, предусматривается наличие:

• автоматического наружного дефибриллятора

Назначение:

• экстренная профилактика ВИЧ при контакте с кровью;
• защита от парентеральных гепатитов В, С и других вирусных инфекций;
• обработка при травмах медицинским инструментарием

По одной на каждое подразделение.

На стенах, дверях помещений, где размещена аптечка и на самой аптечке устанавливается знак "Аптечка первой медицинской помощи", код знака EC01

Предназначена для оказания помощи при несчастных случаях пострадавшим до оказания медицинской помощи.

Укладка размещается в чехле (контейнере) с прочными замками (фиксаторами). Материал и конструкция чехла (контейнера) должны обеспечивать многократную дезинфекцию

Используется в первые критические минуты после получения травмы, остановки дыхания, внезапного ухудшения состояния.

Клинические рекомендации - Анафилактический шок.

Приложение А3. Справочные материалы

• назначение ответственных за основные направления (закупка, контроль сроков годности и утилизация, хранение, назначение и применение)
• Положение об обеспечении безопасности обращения лекарственных средств

• Организован учет серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на лекарственные средства
• Ответственный назначен
• Сведения в Росздравнадзор передаются

• Определен перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету
• Внедрены Правила ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств

• проверка поставщика
• контроль показателей: "Описание", "Упаковка", "Маркировка"
• мониторинг с использованием актуализированной базы данных о качестве лекарственных средств
• Процесс снабжения

Регламентирован порядок совершения работниками действий при приемки и осуществлении хранения лекарственных средств.

• Осуществляется контроль сроков годности
• Ведется Журнал учета температур холодильного оборудования
• Ведется журнал учета температур и влажности помещений

• внеплановые проверки срока годности - отчет
• Планы по устранению недостатков по результатам проверок с указанием сроков и ответственных за исполнение есть в наличии
• Сотрудники информированы о результатах проверки срока годности лекарственных препаратов (опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений)

Справочники лекарственных препаратов (Государственный реестр лекарственных средств и др.) в наличии (проверить по всех подразделениях)
Доступ к Интернету на рабочем месте
Сотрудники регулярно информируются о новых лекарственных средствах, методах лечения (опрос сотрудников из различных подразделений)

Наличие внутреннего приказа (-ов), регламентирующего:

• организацию оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах
• определение ответственных и комиссии

• План корректирующих мер содержащий:

- перечень недостатков по результатам оценки
- мероприятия по устранению и предупреждению недостатков
- ответственные за исполнение и сроки исполнения

• Информирование сотрудников

• Наличие в медицинской организации алгоритмов действий при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, включая вызов СМП
• наличие алгоритмов во всех подразделениях

Проверка наличия, сроков годности и исправности

• Укладок для применения по алгоритму
• Дефибрилляторов

Тренинги по обучению сотрудников навыкам эффективного общения "медицинский работник - медицинский работник" для оптимальной преемственности оказания медицинской помощи

В МО имеется и актуализируется внутренний приказ, регламентирующий:

• порядок оказания медицинской помощи пациентам в рамках медицинской организации
• порядок направления пациентов в другие медицинские организации

- показания для направления на консультации
- показания/противопоказания для направления на исследования

- после консультаций врачами-специалистами;
- после проведения исследований.

• при вызове бригады скорой медицинской помощи непосредственно в организацию.
• при направлении в другую МО

Тренинги по обучению сотрудников навыкам эффективного общения "медицинский работник - пациент" для оптимальной маршрутизации и преемственности оказания медицинской помощи

Тренинги по обучению сотрудников навыкам эффективного общения "медицинский работник - медицинский работник" для оптимальной преемственности оказания медицинской помощи

• Наличие внутреннего приказа(-ов), регламентирующего вопросы идентификации личности пациента на всех этапах оказания МП
• Регулярная оценка (отчет и кор. меры)

Алгоритмы идентификации пациентов исполняется на всех этапах оказания медицинской помощи

• Наличие внутреннего приказа, регламентирующего работу регистратуры, включая деятельность "стойки информации", "картохранилища", "call-центра" и др. с указанием ответственных
• Регулярная оценка (отчет и кор. меры)

• Алгоритм первичного обращения пациента
• Алгоритмы предварительной записи на прием
• Порядок уведомления об отмене приема

• Наличие информационной системы, позволяющая осуществлять: запись к врачу, "обратную связь" с пациентом, взаимоотношения со страховыми компаниями, взаиморасчеты, и др.
• Наличие необходимой оргтехники
• Наличие в штате или по договору IT специалиста

• В организации имеются информационные материалы в в виде стендов, постеров, брошюр

- организация работы (в том числе наличие лицензии);
- программа госгарантий
- основные нормативные документов, регламентирующих работу
- перечень медицинских услуг
- графики работы, часы приема администрации
- контактная информация о вышестоящих медицинских организациях

• Имеется алгоритм учета и хранения меддокументации
• Имеется алгоритм "движения" медицинских карт внутри организации
• Сотрудники знают алгоритмы

• Наличие алгоритмов оформления листков нетрудоспособности, журналов учета и регистрации установленной формы включая образцы заполнения документов/журналов
• Сотрудники знают алгоритм

• Алгоритмы взаимодействия сотрудников регистратуры с пациентами есть в наличии и включают порядок взаимодействия:

- по телефону
- при личном обращении
- в случае конфликтных ситуаций
- в случае жалоб пациентов

• Наличие возможности обратной связи

Определение печечня ИСМП, порядка выявления и регистрации.
Порядок профилактики.
Назначение ответственных

Стандарт операционных процедур (СОП):

• уборка помещений и порядок дезинфекции

Дезинфицирующие средства различных химических групп в наличии в соответствии с расчетной потребностью

Стандарт операционных процедур (СОП):

• предстерилизационная очистка, стерилизация

Дезинфицирующие средства различных химических групп в наличии в соответствии с расчетной потребностью.

СОП Обработка рук персонала

Стандарт операционных процедур (СОП):

• внутримышечного введения лекарственных препаратов
• внутривенного введения лекарственных препаратов

- подготовка операционного поля
- обработка операционного поля
- обработка рук сотрудников
- ограничение передвижений сотрудников в операционных
- снижение длительности операций

Правила профилактики инфицирования при работе с кровью и др. биологическими жидкостями

Алгоритмы профилактики ВИЧ разработаны и выполняются

Наличие договора со сторонней микробиологической лабораторией, при отсутствии собственной.
Знание порядка организации.

осуществляется в соответствии с нормативными документами

• Наличие инструкций для действий при аварийных ситуациях.
• Порядок регистрации аварийных ситуаций

Свидетельства вакцинации сотрудников есть в наличии, записи ведутся аккуратно и в полном объеме
Число вакцинированных сотрудников соответствует расчетному

План обучения есть в наличии и выполняется
Информационные материалы есть в наличии
Свидетельства тестирования по результатам обучения есть в наличии

с указанием направлений деятельности и ответственных лиц

Проверяется:

• наличия регистрационных удостоверений
• наличия эксплуатационной документации на русском языке

Контроль качества поступающих медицинских изделий

• Договоры на техническое/ метрологическое обслуживание МИ
• Периодичность технического обслуживания медицинского оборудования соответствует рекомендациям производителя

Ответственные сотрудники знают порядок контроля медицинских изделий с истекшим сроком годности

Соблюдается порядок маркировки

Информация о мед. изделии размещается в ЕГИСЗ (ФРМО)

Наличие исправного оборудования для хранения медицинских изделий во всех подразделениях медицинской организации (например, холодильники, кондиционеры)
Условия хранения медицинских изделий соответствуют рекомендациям производителя

• Инструкции есть в местах использования
• Сотрудники обучаются и имеют допуски к работе с медицинским оборудованием

Порядок регистрации и сбора информации о побочных действиях, нежелательных реакциях при применении медицинских изделий и передачи сведений о них в Росздравнадзор, наличие ответственных

• Ответственные назначены
• Ежедневные проверки работоспособности медицинского оборудования для оказания экстренной помощи проводятся

Проводится обучение пациентов и сопровождающих правилам безопасности при использовании медицинских изделий (опрос пациентов на предмет знаний основных правил безопасности при самостоятельном использовании медицинских изделий)

наличия ответственных за безопасность:

• помещений
• систем жизнеобеспечения
• для лиц с ограниченными возможностями
• информационную безопасность
• охрану
• видеонаблюдение
• при ЧС и опасных ситуациях

• Оценить на предмет соответствия дверных проемов, коридоров, лестничных проемов размерам каталок, кроватей, кресел, отсутствия препятствия в виде порогов, отсутствия излишней мебели, неиспользуемого медицинского оборудования
• состояние полового покрытия, стен, потолков

• Наличие списка помещений с ограниченным доступом
• Помещения с ограниченным доступом обозначены предупреждающими табличками на дверях
• В организации функционирует система ограничения доступа

Во всех подразделениях исправно:

• электроснабжение (освещенность, исправность розеток, отсутствие незакрепленных проводов)
• водоснабжение (наличие горячей воды, резервного водоснабжения)
• вентиляция и кондиционирование
• система аварийного освещения
• туалеты, душевые оснащены кнопками вызова сотрудников и поручнями

В организации оборудованы:

• пандусы, кнопки вызова
• специальные туалеты и т.д.

Наличие договора с охранной организацией
Посты охраны оборудованы кнопкой тревожной сигнализации

Места общего пользования при организации видеонаблюдения оборудованы предупреждающими табличками
Видеонаблюдение при проведении медицинских вмешательств осуществляется с согласия пациентов (проверить наличие согласия пациентов в медицинских картах)

• Наличие алгоритма действий при опасных ситуациях (нападении на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, угрозе суицида и т.п.)
• Разработан порядок действий сотрудников при ЧС природного и техногенного характера

Наличие отчетов и планов по устранению недостатков/ несоответствий всех случаев нарушений порядка с указанием ответственных и сроков выполнения
Сотрудники информированы о фактах нарушения порядка, принятых мерах (опрос не менее 2 сотрудников на предмет знания информации)

Обеспечен свободный доступ спецтранспорта на территорию медицинской организации.

Оформляется согласие на обработку персональных данных пациента, или его законного представителя
(проверка наличия согласия на обработку персональных данных у не менее чем 10 пациентов в подразделениях медицинской организации)

Наличие порядка оценки системы информационной безопасности
Наличие отчетов о результатах оценки системы информационной безопасности и регулярности ее проведения
Наличие планов по устранению дефектов системы информационной безопасности с указанием ответственных сроков выполнения

• Наличие списка сотрудников, допущенных к обработке персональных данных
• Организована система хранения и защиты информации
• Сотрудники обучены информационной безопасности

При оказании медицинской помощи соблюдаются принципы конфиденциальности
(пациентов принимают в отдельном кабинете или используются ширмы для разделения кресел)

• Наличие внутреннего приказа, регламентирующего организацию динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями.
• определен перечень нозологий
• календарный план-график
• поименный список пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении по установленным группам

• Алгоритмы динамического наблюдения за пациентами, в зависимости от хронического заболевания (нозологии)
• Пациента информируют о порядке динамического наблюдения
• Сотрудники знают и выполняют (карты диспансеризации (формы 030/у) алгоритмы динамического наблюдения за пациентами.

- беременные/кормящие,
- лица с иммунодефицитом,
- пациенты с почечной недостаточностью,
- пациенты сердечной недостаточностью,
- другие

• Наличие внутреннего приказа, регламентирующего организацию динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями.
• определен перечень нозологий
• календарный план-график
• поименный список пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении по установленным группам

• Алгоритмы динамического наблюдения за пациентами, в зависимости от хронического заболевания (нозологии)
• Пациента информируют о порядке динамического наблюдения
• Сотрудники знают и выполняют (карты диспансеризации (формы 030/у) алгоритмы динамического наблюдения за пациентами.

- беременные/кормящие,
- лица с иммунодефицитом,
- пациенты с почечной недостаточностью,
- пациенты сердечной недостаточностью,
- другие